Défaillances de la direction à l'hôpital Countess of Chester

Une enquête publique statutaire dirigée par la juge Kathryn Thirlwall a conclu le 15 septembre 2026 que la direction de l'hôpital a échoué à tous les niveaux à protéger les nourrissons de la tueuse en série Lucy Letby. Le rapport sur les événements survenus à l'hôpital Countess of Chester a révélé que plusieurs nouveau-nés auraient pu être sauvés de la mort et de blessures graves si les dirigeants étaient intervenus plus tôt. Entre juin 2015 et juin 2016, Letby a attaqué 17 nourrissons dans l'établissement, ce qui a donné lieu à des condamnations pour sept meurtres et plusieurs tentatives de meurtre. Thirlwall a identifié une rupture de gouvernance et un fossé institutionnel entre la direction de l'hôpital et les cliniciens, notant que les dirigeants ont omis à plusieurs reprises d'invoquer les procédures de protection formelles.

« Des erreurs ont été commises par des infirmières, des médecins et des gestionnaires. Il y a eu également un échec complet à tous les niveaux à invoquer les procédures de protection à aucun moment. »

Occasions manquées et inaction de la direction

Le rapport a détaillé plusieurs occasions manquées d'arrêter les attaques, à commencer par un groupe de trois décès de nourrissons en juin 2015. En mai 2016, des cliniciens seniors ont rencontré les dirigeants de l'hôpital, dont l'ancien directeur médical Ian Harvey et l'ancienne directrice des soins infirmiers Alison Kelly, pour exprimer leurs inquiétudes quant à l'augmentation de la mortalité et à la présence de Letby à chaque incident. La direction a décidé de ne pas intervenir en matière de protection, choisissant plutôt d'adopter une politique attentiste. Après cette réunion, Letby a assassiné deux nourrissons frères et sœurs, identifiés comme les bébés O et P, en juin 2016, avant que les dirigeants de l'hôpital ne la transfèrent à des tâches administratives en juillet 2016. L'ancien directeur général Tony Chambers, Harvey, Kelly et l'ancienne responsable des ressources humaines Sue Hodkinson ont publié une réponse conjointe indiquant qu'ils examineraient les conclusions tout en adressant leurs pensées aux familles concernées.

Traitement des familles et réponse politique nationale

L'enquête a qualifié de répréhensible le traitement réservé par les dirigeants de l'hôpital aux familles des victimes, constatant que les parents ont été tenus dans l'ignorance pendant des années pendant que des examens internes avaient lieu. La direction a également transmis les dossiers médicaux confidentiels des nourrissons à des experts externes sans le consentement ni la connaissance des parents. La ministre de la Santé Yvette Cooper a annoncé à la Chambre des communes que le gouvernement élaborera d'urgence des plans pour installer des caméras de surveillance en direct, appelées cot cams, dans les unités néonatales en Angleterre. Cooper a également confirmé la création d'une cellule de suivi de la mise en œuvre et la création d'un nouveau poste de commissaire à la maternité et à la néonatalogie pour superviser les normes hospitalières.

« Cela doit être un tournant pour le NHS. »

Périmètre de l'enquête et recommandations de sécurité

La juge Thirlwall a formulé des recommandations exhaustives pour l'ensemble du service de santé, sur plus de 200 pages dans le rapport final. Celles-ci incluent la mise en place d'une surveillance vidéo continue sur tous les lits et incubateurs de nourrissons, ainsi qu'une surveillance par caméra 24 heures sur 24 des réfrigérateurs hospitaliers stockant de l'insuline jusqu'à ce que les établissements mettent en place un accès restreint par badge. Thirlwall a précisé que l'enquête n'a pas réévalué les preuves du procès ni évalué la solidité des condamnations pénales de Letby. Letby, qui purge 15 peines de réclusion à perpétuité incompressibles, maintient son innocence et a déposé une demande auprès de la Commission de révision des affaires pénales après que des experts médicaux externes ont soulevé des questions.